Psichiatria della Disabilità Intellettiva
Per molto tempo nella prassi clinica e riabilitativa, la presenza in una persona di una qualunque forma di Ritardo Mentale (RM) ha giustificato da sola ogni altra disfunzione concomitante.
La maggior conoscenza dei meccanismi biologici e neuropsicologici delle attività mentali ha favorito più recentemente l’istituzione di ambiti di intervento specifici, permettendo una differenziazione delle problematiche psichiatriche, da quelle neurologiche e di altra natura organica. Tuttavia tale intervento valutativo e terapeutico si è sviluppato quasi esclusivamente in riferimento a soggetti in età evolutiva, perché per molto tempo solo la persona fisiologicamente immatura è stata considerata capace di sviluppare compensi al deficit di base, in funzione della non definitiva strutturazione di abilità e modalità comportamentali. Gli adulti con ritardo mentale continuavano ad esser considerati irrecuperabili. Solo nell’ultimo decennio si è cominciato a sostenere, attraverso la ricerca di evidenze, che l’unico effetto direttamente attribuibile al ritardo mentale è il rallentamento, più o meno marcato, nell’apprendimento di nuove informazioni e tale premessa ha perfezionato un processo di distinzione d’ambiti disfunzionali e clinici senza limiti d’età.
Da un punto di vista pratico, il coinvolgimento della psichiatria nel ritardo mentale, nei limiti concettuali sopra tratteggiati, ha seguito fasi alterne. Nei decenni passati si è assistito ad una transizione da un’indiscussa egemonia della psichiatria, spesso troppo limitatamente orientata all’istituzionalizzazione ed alla sedazione, all’affermazione delle tecniche di intervento comportamentale. In certi ambiti gli psichiatri sono stati a lungo associati ad un uso improprio o ad un vero abuso di farmaci. Questa associazione, sostenuta anche da alcune strumentalizzazioni di stampo ideologico e politico, ha comprensibilmente condotto ad un atteggiamento di rifiuto rispetto al coinvolgimento dello psichiatra nell’intervento sulla persona intellettivamente disabile. Più recentemente il campo si è progressivamente aperto ad una integrazione di approcci diversi, psicodinamico, psicofarmacologico e comportamentale, ma è solo dalla seconda metà del decennio scorso, caratterizzata dall’affermarsi delle ‘neuroscienze’, che è finalmente divenuto prevalente il riconoscimento del valore dell’intervento psichiatrico da contestualizzare in un approccio globale e interdisciplinare.
L’esperienza clinica e la ricerca rivelano una non completa adeguatezza degli attuali sistemi diagnostici (DSM-IV e ICD-10) rispetto alla diagnosi psichiatrica. Questa inadeguatezza è probabilmente uno dei motivi della persistente povertà di conoscenze basate sull’evidenza in materia di valutazione e di diagnosi di problemi di salute mentale in questa tipologia di pazienti. Alcune organizzazioni scientifiche (RCP, NADD) hanno prodotto dei criteri diagnostici specifici, come i DC-LD e l’DM-ID, ma, essendo ancora in fase di perfezionamento, non possono considerarsi di grande utilità pratica.
La riflessione su questi temi lascerà successivamente il posto ad una sezione dedicata al modo con cui la DI può caratterizzare la manifestazione dei disturbi psichiatrici. Questa fase si conclude con l’appendice che mostra una scala di valutazione psicopatologica sviluppata per l’uso specifico nelle persone con DI.
Disturbi dell’umore
Gli studi di applicazione dei Criteri Diagnostici per la Disabilità d’Apprendimento (DC-LD) agli individui con DI più grave per la valutazione dei disturbi dell’umore hanno rivelato limiti importanti, con un gran numero di casi che rimaneva incluso nella categoria residua. I comportamenti legati all’alimentazione e l’aggressività sono stati considerati sintomi frequenti dei disturbi dell’umore. Altri criteri utili per i raggruppamenti sindromici dello stesso ambito sono stati considerati i seguenti: tristezza, irritabilità, riduzione dell’interazione sociale, regressione nel livello di abilità, disturbi del sonno e variazioni circadiane.
In contrasto con i progressi nella diagnosi e nella valutazione, la ricerca sul trattamento dei disturbi depressivi continua ad essere inadeguata. I farmaci antidepressivi rappresentano ancora l’unico presidio, vengono spesso prescritti off-label, cioè al di fuori delle indicazioni della scheda tecnica di un farmaco, o senza un’adeguata procedura diagnostica. Le difficoltà di diagnosi e di valutazione favoriscono la persistenza del criterio ex-iuvantibus nella scelta dei farmaci per il trattamento dei sintomi osservabili e delle alterazioni del comportamento.
Disturbi Psicotici
Gli studi degli ultimi anni hanno accresciuto le conoscenze anche rispetto alla modalità di presentazione, alla neuropatologia ed alla valutazione dei disturbi dello spettro schizofrenico (SSDs) nella persona con DI. Sono stati precisati i punti di forza ed i limiti degli strumenti di valutazione più utilizzati. Per esempio la checklist della PAS-ADD (Psychiatric Assessment Schedule for Adults with Developmental Disabilities) è risultata poco sensibile nella capacità di individuazione di un disturbo e la famosa scala PANSS è risultata, soprattutto per i sintomi negativi, non applicabile alle persone con DI, anche nella gamma dei casi moderati. I dati delle ultime ricerche indicano anche che le persone con DI e SSDs presentano un numero più alto di sintomi osservabili, di sintomi negativi ed una maggiore disfunzionalità rispetto alle persone con SSDs senza DI.
BIBLIOGRAFIA
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- Royal College of Psychiatrists. Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation (DC-LD). Gaskell: Londra; 2001.